Все статьи номера
статья 10 из 36
Не прочитано
9
Сентябрь 2016года
В центре внимания

Как применять клинические рекомендации

Ольга Валерьевна Обухова, канд. полит. наук, зав. отд. экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ЦНИИОИЗ

ГЛАВНЫЕ МЫСЛИ

  1. Закон 323-ФЗ при оценке качества оказания медпомощи обязал руководствоваться клиническими рекомендациями. Рекомендации — основа формирования таких способов оплаты за законченный случай как МЭС и КСГ.
  2. Клинические рекомендации разрабатывают и утверждают профессиональные медицинские сообщества. Такие рекомендации определяют виды, объем и показатели качества выполнения медпомощи больному в соответствии с моделями пациентов при определенном заболевании или состоянии. Они основаны на лучшей медицинской практике и принципах доказательной медицины.
  3. Клинические рекомендации создаются для совершенствования клинической практики и повышения качества оказания медпомощи. Они помогут врачам в диагностике, лечении и профилактике заболеваний и их осложнений. С их помощью врачи смогут принимать оптимальные клинические решения.

При оценке качества оказания медицинской помощи эксперт проверяет соответствует ли она клиническим рекомендациям (федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Переход на оплату медицинской помощи по КСГ привел к уменьшению длительности лечения в условиях круглосуточного и дневного стационара. Повысилась доступность помощи и увеличилось количество пролеченных больных. Также медорганизации перессмотрели коечный фонд.

Лечение в круглосуточных стационарах стало более интенсивным. Чаще применяются оперативные вмешательства. Часть медицинских технологий выполняются в дневном стационаре.

Для оплаты медпомощи за счет средств ОМС Минздрав выделил подгруппы КСГ. Такой способ оплаты приблизил тарифы к фактическим затратам медорганизации.

Однако, сам способ оплаты не регулирует качество оказания медицинской помощи. Согласно Закону № 323-ФЗ для этого применяются клинические рекомендации (протоколы лечения).

По состоянию на 1 января 2016 г. разработаны более 1000 клинических рекомендаций.

Важно

Клинические рекомендации — описывают действия врача при диагностике, лечении и профилактике заболеваний и помогают ему принимать правильные решения

Что такое клинические рекомендации

Клинические рекомендации разрабатывают и утверждают профессиональные медицинские сообщества. Они основываются на доказанном клиническом опыте, описывают действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний.

Такие рекомендации помогают врачу принимать правильные клинические решения.

Клинические рекомендации определяют виды, объем и показатели качества выполнения медпомощи больному в соответствии с моделями пациентов при определенном заболевании или состоянии.

Для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации указывается уровень убедительности доказательств. На его основании определяют целесообразность применения этих методов. При этом учитывается качество доказательств и сила рекомендаций. Для этого используют рейтинговую оценку.

Качественная клиническая информация характеризуется низким уровнем систематических ошибок исследования. Ее ценность определяется тем, в какой степени изучаемое воздействие влияет на критически важный для пациента клинический исход при минимальном уровне побочных эффектов и наиболее низкой стоимости.

К сведению

При постоянном росте медицинской информации, врач тратит много времени для ее поиска и применения. В помощь врачу эту работу проводят разработчики клинических рекомендаций

Модели пациентов формируются на основе оптимального выбора признаков, которые оказывают наибольшее влияние на тактику ведения больного:

  • нозологическая единица;
  • возрастная категория;
  • стадия заболевания;
  • фаза заболевания;
  • осложнения;
  • стратификационный риск;
  • вид медицинской помощи;
  • условия оказания медицинской помощи;
  • форма оказания медицинской помощи, код по МКБ-10.

Клинические рекомендации размещаются в Федеральной электронной медицинской библиотеке (femb.ru) и доступны в сети Интернет из любой точки России.

Такие рекомендации составляют в соответствии с определенной, отлаженной методологией. Методика гарантирует достоверность, соответствие мировым медицинским стандартам и удобство в применении.

Цель внедрения клинических рекомендаций

При оказании медицинской помощи врачам следует руководствоваться клиническими рекомендациями. Это позволит в кратчайшие сроки и с минимумом затрат повысить качество медицинской помощи, довести квалификацию врачей до международного уровня, оптимизировать использование ресурсов учреждения.

Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии (в том числе лекарственные средства), отказаться от необоснованных медицинских вмешательств и повысить качество медпомощи.

Внедрение клинических рекомендаций поможет повысить профессиональный уровень медицинских работников. Их использование — информационная поддержка для врача в его повседневной работе.

Клинические рекомендации позволят обеспечить стандартизованный подход к диагностике, профилактике и лечению заболеваний. Такой подход основан на имеющихся доказательствах для повышения качества медицинской помощи.

Важно

Рекомендации стали неотъемлемой частью клинической практики. На их основе создаются протоколы ведения больных, стандарты оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации используются для контроля качества медпомощи и в непрерывном медицинском образовании

Требования к клиническим рекомендациям (протоколам лечения)

Задачи клинических рекомендаций:

  • предоставить инструмент для назначения исключительно эффективных вмешательств, избежать необоснованных вмешательств, снизить врачебные ошибки;
  • обеспечить стандартизацию обследования и лечения и создать инструмент для оценки качества медпомощи;
  • обеспечить основу для разработки стандартов медицинской помощи и построения прогнозов расходов на диагностику и лечение различных заболеваний.

Утвержденные клинические рекомендации:

  • предоставляют полную, объективную информацию о преимуществах и об ограничениях разных методов и медицинских вмешательств;
  • обеспечивают логичность данных и отсутствие предвзятости;
  • учитывают последнюю научную информацию;
  • обращают внимание врача на практическое использование результатов исследований.

Достоинства рекомендаций:

  • четкость формулировок и их подкрепленность данными доказательной медицины и согласованным мнением экспертов (при отсутствии доказательств);
  • выполнимость рекомендаций на территории России;
  • актуальность представленной информации и ее приближенность к порядкам оказания медицинской помощи в РФ.

Важно

Все критерии качества медпомощи разрабатываются на основе утвержденных Профсообществами клинических рекомендаций. Такие критерии устанавливаются для нозологий (нозологических групп) в соответствии с классификатором МКБ-10

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Такие критерии утверждаются Минздравом России (ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Пример. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи больным с острым аппендицитом из числа vвзрослого населения (код по МКБ-10: K35)

№ п/пКритерий качестваОценка выполнения
1.Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационарДа/Нет
2.Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационарДа/Нет
3.Проведена антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра за 30 мин до хирургического вмешательстваДа/Нет
4.Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента постановки диагнозаДа/Нет
5.Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отросткаДа/Нет
6.Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полостиДа/Нет
7.Отсутствие повторных хирургических вмешательствДа/Нет
8.Отсутствие гнойно-септических осложнений 
9.Отсутствие тромбоэмболических осложненийДа/Нет

Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан установил критерии оценки качества медпомощи:

  • по заболеваниям (перечень заболеваний приведен в приказе);
  • в амбулаторных условиях;
  • в круглосуточном и дневном стационарах.

В отсутствие клинических рекомендаций качество оценивают по сложившейся практике.

Пример: Обязан ли представитель медорганизации подписывать протокол оценки качества медпомощи?

Да, представитель медорганизации обязан подписывать протокол оценки качества медпомощи.

Отношения страховой компании и медорганизации регулируются договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС (типовой договор утв. приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н).

В п. 5.4 данного договора установлена обязанность медорганизации представлять страховой компании подписанные акты экспертизы качества медпомощи в сроки, определенные Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС.

Протокол оценки качества медпомощи является приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС (утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Таким образом, представитель медорганизации обязан подписывать протокол оценки качества медпомощи.

Типы индикаторов оценки качества медицинской помощи:

1. Содержательные (смысловые, контентные, процессные) — сделал / не сделал

Пример: Выполнена ли КТ при подозрении на ишемический инсульт при поступления больного в стационар?

2. Временные — когда сделал

Пример: Выполнена ли КТ при подозрении на ишемический инсульт в первые 40 мин после поступления больного в стационар?

3. Результирующие (событийные)

Пример: Достигнута ли нормализация уровня гемоглобина при железодефицитной анемии?

Важно

Невыполнение требований клинических рекомендаций является дефектом оказания медицинской помощи

Пример: Применяются ли критерии доступности и качества медицинской помощи, указанные в программе госгарантий, для оценки деятельности медицинской организации в сфере ОМС?

Критерии качества оказания медпомощи установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г. (постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382).

Целевые значения критериев доступности и качества медпомощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики, устанавливаются территориальной программой ОМС.

Установленные территориальной программой целевые значения критериев распространяются на все медорганизации, включенные в соответствующий реестр.

Конкретные штрафные санкции за несоблюдение установленных критериев для каждой медорганизации устанавливаются договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС между медорганизацией и страховой компанией (ст. 39 Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ).

Ответственность за невыполнение рекомендаций

Важно

Следование рекомендациям не отменяет индивидуальной ответственности врача за принятые решения

С июля 2015 г. экспертиза качества медпомощи проводится путем проверки соотвествия предоставленной застрахованному лицу медпомощи клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

Невыполнение требований клинических рекомендаций является дефектом медпомощи. Выявление при проверке такого дефекта приведет к неоплате или уменьшению оплаты медпомощи и к уплате медорганизацией штрафов.

Отметим, что следование рекомендациям не отменяет индивидуальной ответственности врача при принятии решений. Врач должен учитывать информацию, которую ему сообщил пациент или его законный представитель. Также врач отвечает за соблюдение правил в отношении назначенных препаратов, изделий медицинского назначения и оборудования.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: I60; I61; I63; G45; G46)

№ п/пКритерия качестваОценка выполнения
№ п/пКритерий качестваОценка выполнения
1.Выполнен системный внутривенный тромболизис не позднее 20 минут от момента постановки диагноза (при наличии показаний при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу)Да/Нет
2.Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 40 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
3.Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 40 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
4.Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 40 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
5.Выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
6.Выполнено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от момента поступления в стационарДа/Нет
7.Выполнена установка назогастрального зонда с обеспечением энтерального питания не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (при дисфагии)Да/Нет
8.Выполнено введение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в период от 24 до 48 часов от начала ишемического инсульта и транзиторной ишемической атакиДа/Нет
9.Выполнена консультация врача-нейрохирурга (при внутричерепном кровоизлиянии)Да/Нет
10.Выполнена спинномозговая пункция (при наличии менингеальной симптоматики и отсутствии признаков кровоизлияния по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головы)Да/Нет
11.Отсутствие пневмонииДа/Нет
12.Отсутствие пролежнейДа/Нет
13.Отсутствие тромбоэмболических осложненийДа/Нет
Какие отпускные не включать в расходы
№ 9, 2016
Отражение рабочего времени в табеле